医保报销将发生重大变化！普通门诊费用也可以报销了

未来，普通门诊费用也可以报销了！8月26日，国家医保局在官网发布《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》（以下简称“征求意见稿”）。

其中明确，要针对包括在职职工和退休人员在内的全体职工医保参保人员，建立完善普通门诊医疗费用共济保障机制，支付比例为50%起步，并适当向退休人员倾斜。这意味着，门诊小病、常见病也将纳入医保统筹基金支付范围。

此外，征求意见稿还指出，医保个人账户里的资金可以用于支付配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

　　门诊费用拟纳入报销，报销比例50%起步

自职工医保制度改革以来，我国基本医保制度都是以保住院为重心，为住院提供相对较高的待遇保障。2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上。但与此同时，参保人的门诊保障比较薄弱。

一方面，职工医保实行统账结合，除了有限数量、费用较高的门诊慢特病纳入统筹基金支付范围、享受较高的待遇保障之外，其他大部分门诊费用主要通过个人账户来支付。

另一方面，个人账户没有互助共济功能，无法在人群之间分散费用风险，从而导致门诊费用负担畸轻畸重。大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。

征求意见稿指出，这项改革通过将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围、改革职工基本医疗保险个人账户、建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平可持续。

其中核心举措的第一项，就是建立门诊共济保障机制，从高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病入手，逐步将多发病、常见病的普通门诊医疗费纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员，支付比例从50%起步。随着基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜。

此外，根据征求意见稿，各地可探索逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。对部分需要在门诊开展、比住院更经济方便的特殊治疗，可参照住院待遇进行管理。

　　医保个人账户可支付配偶父母子女的就医费用

根据征求意见稿，医保个人账户的计入办法也将有变化。

过去，医保个人缴费的2%和单位缴费的30%计入个人账户。改革后，单位缴费部分放到医保统筹基金，不再划入个人账户，而个人缴费的部分仍然计入个人账户。调整统账结构后，减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。

同时，个人账户的使用范围也扩大了。之前，个人账户的资金只能用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。改革后，这笔钱可以用于支付职工本人及其配偶、父母、子女在医保定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用。

同时，个人账户可支付参保职工在定点零售药店购买药品、医用耗材发生的由个人负担的费用。此外，还将探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

国家医疗保障局待遇保障司副司长樊卫东介绍，个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。改革后，不仅医保待遇不会减，同时也不增加个人缴费。“我们提高门诊保障水平，是通过优化个人账户的结构，增强做大统筹基金，同步扩大基金的保障范围，把门诊小病纳入到保障范围。让老百姓对身边的医疗服务放心、满意。”